Vergütung des IVOM-Vertrags der AOK Baden-Württemberg

Die Vergütung nach diesem Vertrag kann erst nach Stellung einer gesicherten Diagnose erfolgen.

• CNV infolge pathologischer Myopie
• Diabetisches Makulaödem
• Makulaödem als Folge eines retinalen Venenverschlusses (Zentralvenenverschluss und Venenastverschluss)
• Neovaskuläre AMD Pseudoxanthoma elasticum / angioid streaks
• Nicht-infektiöse Uveitis

Die Vergütung erfolgt je erbrachter ärztlicher Leistung in Form der nachstehenden vertraglich vereinbarten Pauschalen. Die Abrechnung erfolgt monatlich.

Die Vergütung erfolgt nach festgelegten Vergütungspauschalen.

Komplex A 260 EUR

• Teil 1 Intravitreale operative Medikamentenapplikation (IVOM)
• Teil 2 Besonderer Beratungsaufwand für Medikation
• Teil 3 Qualitätssicherungspauschale

Komplex A Teil 1 Intravitreale operative Medikamentenapplikation (IVOM)

Teil 1 beinhaltet alle ärztlichen Leistungen, die im Rahmen der Versichertenuntersuchung notwendig werden. Alle bildgebenden Verfahren (z.B. Fotoaufnahme, Fluoreszenzangiographie, OCT) sind enthalten. Außerdem sind die Sachkosten und Medikamente des operativen Eingriffs (mit Ausnahme der Medikamente, die nach Anlage 3 gesondert abgerechnet werden), sämtliche Anästhesieleistungen einschließlich Sachkosten sowie die Beobachtung im Aufwachraumund eine lückenlose Erreichbarkeit eines qualifizierten Arztes in den ersten 24 postoperativen Stunden abgedeckt. Die Notfallversorgung bei Komplikationen wird über den notärztlichen Bereitschaftsdienst der KV BW bzw. die Hochschulambulanz abgerechnet. Die Vergütung der injizierten Arzneimittel gemäß des IVOM-Vertrages erfolgt durch die AOK direkt gegenüber der liefernden Apotheke.

Komplex A Teil 2 Besonderer Beratungsaufwand für Medikation

Komplex A beinhaltet eine Vergütung für den besonderen Beratungsaufwand im Zusammenhang mit den für die intravitreale operative Medikamentenapplikation zur Verfügung stehenden Arzneimitteln. Die objektive vollständige Aufklärung des eingeschriebenen Versicherten anhand des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstands ist eine Grundvoraussetzung.

Komplex A und B Teil 3 Qualitätssicherungspauschale

Komplex A und B beinhalten die Vergütung der Dokumentationen der erbrachten ärztlichen Leistungen. Dabei werden Daten zur Abrechnung von Daten zur Qualitätssicherung unterschieden.

Komplex B 120 EUR

• Teil 3 Qualitätssicherungspauschale
• Teil 4 Diagnostik/Kontrolle ohne (weitere) Injektion
• inkl. aller bildgebenden Verfahren

Komplex A und B Teil 3 Qualitätssicherungspauschale

Komplex A und B beinhalten die Vergütung der Dokumentationen der erbrachten ärztlichen Leistungen. Dabei werden Daten zur Abrechnung von Daten zur Qualitätssicherung unterschieden.

Komplex B Teil 4 Diagnostik/Kontrolle ohne weitere Injektion inkl. aller bildgebenden Verfahren

Sofern bei der Verlaufsdiagnostik festgestellt wird, dass keine weiteren Injektionen mehr indiziert sind, kommt der Komplex B zur Abrechnung. Wenn eine Injektion notwendig ist, greift Komplex A. Der Komplex B ist maximal fünfmal in einem Zeitraum von sechs Monaten berechnungsfähig. Sofern in diesem Zeitraum keine weitere Injektion notwendig wird, endet die Teilnahme des Versicherten am IVOM-Vertrag automatisch zum Quartalsende der letzten Behandlung. Bei einer späteren Notwendigkeit einer IVOM-Behandlung ist eine erneute Einschreibung des Versicherten notwendig. Komplex B beinhaltet Teil 3 und Teil 4. Komplex A kann frühestens 4 Wochen nach Komplex B abgerechnet werden. Für die Abrechnung des Komplexes B ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich.

Dokumentation der Abrechnungsdaten:

• Versichertendaten, (Name, Vorname, Geburtsdatum, , Adresse, Krankenversichertennummer)
• Abrechnungsjahr/ Abrechnungsmonat
• Gültigkeit der KV-Karte
• IK der Krankenkasse / Kassennummer
• IK des Leistungserbringers
• LANR des Arztes, der die Nachsorge erbringt
• Tage der Behandlung (Angabe des jeweiligen Datums)
• Praxisgebühr
• Verabreichtes Arzneimittel
• Chargennummer/ Identnummer des verabreichten Arzneimittels
• Lieferant (Apotheke) des verabreichten Arzneimittels
• Diagnose einschl. ICD 10 mit Zusatzkennzeichen G für gesicherte Diagnose
• Lebenslange Arztnummer/Betriebsstättennummer (LANR/BSNR)
• Angabe der abgerechneten Pauschale
• ggf. Angabe des nachsorgenden Arztes
• Versichertenbezogene Rechnungsnummer des Leistungserbringers
• Versichertenbezogenes Rechnungsdatum des Leistungserbringers

Es erfolgt eine nachgelagerte Qualitätssicherungsprüfung der abgerechneten Fälle durch die Qualitätssicherungsstelle zusammen mit der Managementgesellschaft. Eine gesonderte Vergütung für die zur Verfügungstellung der Bilder zur Qualitätsprüfung erfolgt nicht. Das Nähere zur Qualitätssicherungsprüfung ist in der Anlage 5 geregelt.

Werden die zur Qualitätssicherung benötigten Daten nicht vollständig durch den Leistungserbringer bereitgestellt oder hat der medizinische Beirat Qualitätsmängel bei der erbrachten Leistung festgestellt, greift der Sanktionsmechanismus der Anlage 5.

Komplex C

Rationaler Pharmakotherapiezuschlag je IVOM ein einem Abrechnungsmonat bei Erreichen des jeweiligen Schwellenwerts der Arzneimittelausgaben von:

• Pauschale 1 bis 300 EUR 15 EUR
• Pauschale 2 bis 275 EUR 25 EUR
• Pauschale 3 bis 250 EUR 35 EUR
• Pauschale 4 bis 225 EUR 45 EUR
• Pauschale 5 bis 200 EUR 55 EUR
• Pauschale 6 bis 175 EUR 65 EUR
• Pauschale 7 bis 150 EUR 75 EUR

Komplex C Pauschalen 1-7 Rationaler Pharmakotherapiezuschlag

Die Pauschalen 1-7 werden in Abhängigkeit der Erreichung des jeweiligen Schwellenwertes automatisch an den jeweiligen teilnehmenden Leistungserbringer ausbezahlt. Die ärztliche Therapiefreiheit wird durch diese Regelung nicht berührt.

Bei Aufnahme neuer Medikamente bzw. wesentlichen Preisänderungen im Apothekenvertrag verständigen sich die Vertragspartner auf eine Anpassung der Schwellenwerte.

Der Schwellenwert berechnet sich aus den durchschnittlichen monetären Ausgaben der eingesetzten Medikamente je Injektion bezogen auf einen Abrechnungsmonat.

Komplex D

Nachsorge 30 EUR

Komplex D Nachsorge

Jede IVOM erfordert grundsätzlich eine Nachsorge durch den Ophthalmochirurgen (selbst oder durch den zuweisenden Augenarzt) innerhalb von fünf Tagen nach der Behandlung. Im Bedarfsfall kann eine zweite Nachsorge innerhalb von 21 Tagen nach erfolgter IVOM erfolgen.

Die Nachsorgeuntersuchungen sind nur abrechnungsfähig, wenn sie innerhalb der oben genannten Zeiträume erfolgen und dokumentiert werden.

Sofern die Nachsorge durch den zuweisenden konservativ tätigen Augenarzt erfolgt, ist die Vergütung dieses Augenarztes direkt durch den teilnehmenden Ophthalmochirurgen vorzunehmen. Der Ophthalmochirurg hat den konservativ tätigen Augenarzt auf die unzulässige Abrechnung in der Regelversorgung und die vertraglichen Vorgaben zur Nachsorge, insbesondere die Einhaltung der Fristen, hinzuweisen.

Bei der Abrechnung des Komplexes D ist in diesem Fall die LANR/BSNR des niedergelassenen konservativ tätigen Augenarztes anzugeben.

Der Patient verpflichtet sich im Rahmen seiner Teilnahme zunächst immer seinen gewählten operierenden Augenarzt aufzusuchen. Ist dieser abwesend, stellt er eine Vertretung sicher, diese muss ebenfalls Teilnehmer des IVOM-Vertrages der AOK Baden-Württemberg sein. Dies gilt nicht für die Inanpsruchnahme von Ärzten im Notfall und ärztlichen Notfalldienst.

Leistungen die nicht Bestandteil des Vertrages sind, werden analog den geltenden EBM-Ziffern über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet.